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委 托 方：____________________________________

地 址：____________ 邮码：____________ 电话：____________

法定代表人：____________ 职务：____________

居 间 方：____________________________________

地 址：____________ 邮码：____________ 电话：____________

法定代表人：____________ 职务：____________

根据《中华人民共和国合同法》规定，居间方受委托方的委托，双方就________委托事项协商一致，签订本合同。

第一条 委托事项(需具体约定所委托的是提供订约机会，还是媒介合同的成立，以及委托事项的具体要求)

第二条 居间报酬的计算方法与支付时间和方式

第三条 保密内容

第四条 违约责任

第五条 本合同有效期自____年____月____日至____年____月____日

委托方：________________

代表人：________________

____年____月____日

居间方：________________

代表人：________________

____年____月____日